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Un intercambio de seguros médicos, también conocido como mercado de seguros médicos, es un área de comparación de precios de seguros médicos. Las compañías de seguros de salud privadas enumeran sus planes de salud con el intercambio, y las personas comparan las compras en el intercambio entre los listados de planes de salud disponibles.
Luciano Lozano / Getty ImagesLa frase intercambio de seguro médico a la que se refiere más comúnmentepúblicointercambios de seguros de salud desarrollados por el gobierno debido a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (la ACA, también conocida como Obamacare), aunque existen intercambios de seguros de salud privados. Los intercambios de seguros de salud privados generalmente están diseñados para servir a varios empleadores grandes, por lo que la mayoría de las personas solo los encontrará cuando se inscriban en un seguro de salud basado en el trabajo.
Los intercambios de seguros de salud públicos se utilizan para comprar planes de seguro de salud individuales y familiares que cumplen con la ACA ("individual y familiar" o "mercado individual" significa un seguro de salud que las personas compran por su cuenta, a diferencia de la cobertura que se obtiene a través de un empleador oa través de un programa administrado por el gobierno como Medicare o Medicaid). Y estos intercambios son el único lugar donde las personas pueden obtener subsidios de primas y reducciones de costos compartidos, que sirven para reducir las primas y los costos de bolsillo para millones de afiliados elegibles (9.6 millones de personas recibieron subsidios de primas a través de los intercambios en 2020, y 5,6 millones de personas estaban recibiendo reducciones de costos compartidos).
Las personas que son elegibles para Medicaid en función de sus ingresos pueden inscribirse en Medicaid a través del intercambio en su estado (ya sea directamente o el intercambio los dirigirá a la oficina estatal de Medicaid una vez que una determinación preliminar de elegibilidad indique que probablemente sean elegibles para Medicaid) .
En algunos estados, los planes de grupos pequeños para pequeñas empresas también están disponibles a través de los intercambios. Pero ese segmento de su mercado ha atraído a pocos afiliados, y el gobierno federal anunció en mayo de 2017 que ya no operarían la inscripción para pequeñas empresas. (utilizado en 33 estados a partir de 2017) después de finales de 2017. En cambio, las pequeñas empresas en esos estados se inscriben directamente a través de compañías de seguros o con la ayuda de un corredor, y pagan primas a las aseguradoras en lugar de pagar las primas a través del intercambio. . Pero los planes certificados por SHOP, a través de agentes, corredores y aseguradoras, solo están disponibles en áreas limitadas en algunos de esos estados; la mayoría de los estados que usan CuidadoDeSalud.gov simplemente ya no tienen ningún plan certificado por SHOP disponible, debido al bajo interés en ese programa.
Pero este artículo se centra en los intercambios de seguros de salud públicos de la ACA y los planes de seguros de salud del mercado individual que constituyen la mayor parte de las inscripciones en planes privados de los intercambios. Es "intercambios", en plural, porque cada estado tiene un intercambio. Y aunque la palabramercadoinvoca la imagen mental de un lugar físico donde los compradores deambulan de puesto en puesto revisando los productos de los vendedores, la mayoría de la gente accede a intercambios de seguros médicos a través de Internet.
El mayor mercado de seguros de salud, CuidadoDeSalud.gov, es administrado por el gobierno federal y atiende a compradores de seguros de salud en 36 estados. Los otros 14 estados y el Distrito de Columbia tienen cada uno sus propios intercambios (por ejemplo, plataformas como Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health y Connect for Health Colorado). Algunos de los estados que actualmente usan CuidadoDeSalud.gov, incluidos Maine, Virginia, Kentucky y Nuevo México, se encuentran en varias etapas de transición para tener sus propios intercambios totalmente administrados por el estado en los próximos años, por lo que la cantidad de estados que dependen de Se espera que la plataforma de intercambio administrada por el gobierno federal disminuya con el tiempo.
Los intercambios son portales de inscripción, no son su aseguradora
Es importante comprender que los intercambios son solo una plataforma para comprar cobertura. Si compra un seguro médico a través de Covered California, por ejemplo (el intercambio estatal en California), Covered California no es su compañía de seguros. En cambio, su compañía de seguros será Health Net o Blue Shield, o Anthem o cualquiera de las otras aseguradoras privadas que ofrecen cobertura a través de Covered California.
Los estados tenían la opción de crear sus propios intercambios o confiar en el gobierno federal para crear un intercambio para ellos. Algunos estados tienen intercambios híbridos que son una asociación entre el gobierno estatal y federal o un intercambio estatal que utiliza la plataforma de inscripción federal (CuidadoDeSalud.gov). A partir de 2021, hay 15 intercambios administrados completamente por el estado, seis intercambios administrados por el estado que usan CuidadoDeSalud.gov para la inscripción, seis intercambios de asociaciones estatales-federales y 24 intercambios administrados por el gobierno federal (hasta el año del plan 2020. HealthCare.gov, pero ambos pasaron a ejecutar sus propias plataformas de intercambio en el otoño de 2020).
Y para aclarar otro punto que a veces crea confusión, los términos "intercambio" y "mercado" se usan indistintamente. Pero el término "mercado" se utiliza de forma más general. Entonces, mientras que un mercado o mercado de seguros médicos se refiere específicamente al portal en cada estado que las personas pueden usar para comparar las diversas opciones e inscribirse, el término "mercado de seguros médicos" se aplica de manera mucho más amplia y puede incluir planes vendidos fuera del mercado y del empleador. planes patrocinados, así como planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos (los dos últimos tipos de cobertura ya no están disponibles para los nuevos afiliados, pero siguen vigentes para muchos empleadores e individuos que los habían comprado anteriormente).
¿Cuál es la diferencia entre "On-Exchange" y "Off-Exchange"?
Si está comprando un plan de seguro médico en el mercado individual, probablemente escuche a la gente refiriéndose a planes "en bolsa" versus planes "fuera de bolsa". Un plan "en el intercambio" es simplemente uno que se compra a través del intercambio. Las personas pueden comprar planes de intercambio por su cuenta, o pueden obtener ayuda de un corredor o navegador (y en algunos casos, los planes "en intercambio" se pueden comprar a través del sitio web de un corredor en línea; haga muchas preguntas si está trabajando con un corredor o un sitio web privado para asegurarse de obtener un plan de intercambio si esa es su preferencia).
Los planes "fuera del intercambio", por otro lado, se compran sin pasar por el intercambio ACA en su estado. Se pueden comprar directamente de una compañía de seguros o con la ayuda de un corredor.Los subsidios de prima y los subsidios de costos compartidos no están disponibles si compra un plan fuera de bolsa, incluso si de lo contrario sería elegible (y no puede regresar y reclamar el subsidio de la prima en su declaración de impuestos si compró un plan fuera de bolsa, mientras que puede hacerlo si compra un plan en bolsa y no lo hace). tomar el subsidio de prima por adelantado).
Pero en muchos casos, los planes en sí son idénticos o casi idénticos, dentro y fuera del intercambio.Se requiere que todos los planes médicos importantes individuales con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores cumplan totalmente con la ACA, independientemente de si se venden en el intercambio o fuera del intercambio.Esa parte es importante: las compañías de seguros no pueden vender planes médicos importantes que no cumplan con los requisitos en el mercado individual, incluso si los venden fuera del mercado.
Dependiendo de cómo su estado haya estructurado su intercambio, los planes de salud disponibles en el intercambio pueden tener que cumplir con requisitos adicionales más allá de simplemente cumplir con ACA (por ejemplo, algunos estados requieren que los planes vendidos en el intercambio estén estandarizados, con el mismo conjunto de beneficios específicos que ofrece cada asegurador).
Algunas aseguradoras optan por ofrecer solo sus planes a la venta en bolsa, otras solo los ofrecen fuera de bolsa y otras ofrecen planes tanto dentro como fuera de bolsa (tenga en cuenta que Washington DC no permite que los planes se vendan fuera de bolsa; ACA -los planes de salud individuales y de grupos pequeños que cumplan con las normas solo se pueden comprar allí a través de DC Health Link, el intercambio de seguros de salud del Distrito).
Planes que no cumplen con ACA vendidos fuera del intercambio
Los planes que están actualmente a la venta fuera del intercambio pero que no cumplen con la ACA generalmente se incluyen en la categoría de "beneficios exceptuados", lo que significa que están específicamente exentos de las reglas de la ACA y, por definición, no son servicios médicos importantes individuales. seguro de salud. Los beneficios exceptuados incluyen seguro médico a corto plazo, planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, complementos para accidentes, planes para enfermedades críticas / enfermedades específicas y seguro dental / de la vista.
También hay varios otros tipos de cobertura, incluidos los ministerios de intercambio de atención médica (y planes de Farm Bureau en algunos estados, incluidos Kansas, Iowa, Tennessee y, a partir de 2021, Indiana), que no se consideran seguros de salud y, por lo tanto, no sujeto a las reglas y regulaciones del seguro médico.
Algunos de estos planes, incluidos los planes a corto plazo, los planes del ministerio de intercambio de atención médica y los planes de Farm Bureau, están diseñados para servir como cobertura médica independiente durante al menos un tiempo breve, aunque todos tienen brechas en su cobertura en comparación con Planes que cumplen con ACA, algunos más que otros. El resto de los beneficios exceptuados están diseñados para servir como cobertura complementaria. Los beneficios exceptuados y los planes "sin seguro" están disponibles fuera del intercambio en la mayoría de las áreas (y los planes dentales / de la vista están disponibles en el intercambio en muchas áreas).
¿Quién puede utilizar los intercambios?
Todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legalmente presentes que no estén encarcelados y no inscritos en Medicare son elegibles para comprar un plan de salud en el intercambio en el estado en el que viven. Los inmigrantes indocumentados no pueden inscribirse en la cobertura a través de los intercambios, incluso sin subsidios a las primas.
En algunos estados, las pequeñas empresas también pueden comprar cobertura en el intercambio (en la mayoría de los estados, esto se limita a empresas con hasta 50 empleados). Tenga en cuenta que en los estados que utilizan el intercambio de pequeñas empresas CuidadoDeSalud.gov, el intercambio ya no gestiona la inscripción y, en su lugar, las empresas se inscriben directamente con las aseguradoras. Algunas de las bolsas administradas por el estado también están utilizando este enfoque, por lo que la disponibilidad de cobertura de salud para grupos pequeños en las bolsas es bastante limitada.
Como resultado de la Enmienda Grassley en la ACA, el Congreso y su personal deben obtener cobertura en el intercambio. Para cumplir con este requisito y garantizar que el Congreso y el personal no perdieran las contribuciones a las primas del empleador, el gobierno creó una solución que permite al Congreso y al personal inscribirse en planes para grupos pequeños a través del intercambio estatal en el Distrito de Columbia (DC Health Link) . DC Health Link informó en abril de 2017 que alrededor de 11,000 de sus grupos pequeños inscritos eran miembros del Congreso y su personal. El período anual de inscripción abierta para los miembros del Congreso y su personal dura un mes en el otoño (es un período de inscripción para la cobertura patrocinada por el empleador, por lo que no es lo mismo que el período de inscripción abierta que se aplica a las personas que compran su propio seguro médico a través de DC Health Link).
¿Cuántas personas tienen cobertura a través de los intercambios de la ACA?
Al final de la inscripción abierta para la cobertura de 2020 (que finalizó el 15 de diciembre de 2019 en la mayoría de los estados), la inscripción total de intercambio en planes de mercado individuales era de 11,4 millones de personas, incluidas las inscripciones realizadas a través de CuidadoDeSalud.gov y los 13 intercambios estatales. . La matrícula efectiva (es decir, las políticas vigentes) a principios de 2020 era de aproximadamente 10,7 millones de personas. La matrícula efectiva es siempre menor que el número de personas que se inscriben durante la matrícula abierta, ya que invariablemente hay algunas personas que no pagan sus primas iniciales o que cancelan su cobertura poco después de inscribirse.
La cantidad de personas inscritas en planes de mercado individuales a través de los intercambios aumentó más de lo habitual a lo largo de 2020, ya que millones de estadounidenses enfrentaron al menos una pérdida temporal de la cobertura patrocinada por el empleador debido a la pandemia de COVID-19. Muchos de ellos tienen la opción de continuar sus planes patrocinados por el empleador con COBRA o la continuación estatal, pero también tienen la opción de comprar cobertura individual en el intercambio, con subsidios a las primas y reducciones de costos compartidos si sus ingresos los hacen elegibles. Y aunque la ventana de inscripción abierta para 2020 terminó antes de que la pandemia de COVID se estableciera en los EE. UU., La pérdida de la cobertura patrocinada por el empleador desencadena un período de inscripción especial, independientemente de cuándo suceda durante el año.
Las pequeñas empresas pueden inscribirse en planes a través de los intercambios, pero hubo menos de 200,000 personas inscritas en planes de intercambio para pequeñas empresas en todo el país en 2017; la gran mayoría de los inscritos en el intercambio ACA tienen cobertura en el mercado individual.
Cómo funcionan los intercambios de seguros médicos
Los intercambios están diseñados para aumentar la competencia y facilitar la comparación de precios.Las compañías de seguros compiten por su negocio en el intercambio. Esta competencia directa tiene como objetivo mantener bajo el costo de las primas del seguro médico. Los intercambios / mercados facilitan la comparación de planes mediante el uso de un enfoque de "manzanas con manzanas":
Todas las pólizas de seguro médico que se ofrecen a través de los intercambios brindan un conjunto mínimo de beneficios de salud esenciales, aunque la cobertura específica que se ofrece variará de un estado a otro, según el plan de referencia que utilice el estado. (Cubrir los beneficios de salud esenciales es parte de cumplir con la ley ACA, por lo que los planes médicos principales individuales disponibles en su área fuera del mercado de intercambio también cubrirán los beneficios de salud esenciales):
- Atención ambulatoria (atención ambulatoria)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Atención a la maternidad y al recién nacido
- Atención de salud mental, incluido el tratamiento de trastornos por uso de sustancias)
- Medicamentos con receta
- Servicios de rehabilitación y servicios de habilitación, incluidos dispositivos
- Servicios de laboratorio
- Cuidado preventivo
- Cuidado dental y de la vista pediátrico (no se requiere cobertura para servicios dentales y de la vista para adultos. Y las reglas para la cobertura dental pediátrica son un poco diferentes de los otros beneficios de salud esenciales).
Los planes estandarizados están disponibles en las bolsas de algunos estados. En el intercambio de California, todos los planes están estandarizados.
Todas las pólizas de seguro médico que se ofrecen en el intercambio deben cumplir con uno de los cinco niveles de beneficios: catastrófico, bronce, plata, oro o platino. Tanto dentro como fuera de bolsa, el nivel de beneficios de una póliza (bronce, plata, oro o platino) describe el porcentaje de los gastos de atención médica cubiertos promedio que pagará el plan, también conocido como el valor actuarial (AV) del plan. Puede obtener más información sobre cómo funcionan estos niveles de beneficios en "Bronce, Plata, Oro y Platino: comprensión del sistema de niveles de metal". En la mayoría de las áreas del país, los planes platino son escasos o no están disponibles en absoluto en el mercado individual. Los planes de plata y oro están disponibles en todas las áreas del país (las aseguradoras que ofrecen planes en el intercambio deben ofrecerlos al nivel de plata y oro, como mínimo) y casi todos los condados de los EE. UU. Tienen planes bronce disponibles.
Los planes catastróficos cubren menos del 60% del costo de los beneficios de salud esenciales para una población estándar, pero aún deben cumplir con el límite de la ACA sobre los costos de bolsillo. Los planes catastróficos también incluyen tres visitas al consultorio de atención primaria antes del deducible, y cierta atención preventiva está cubierta en su totalidad, al igual que en todos los planes que cumplen con la ACA. Todo lo demás se aplica al deducible y solo se cubre una vez que se alcanza. Tanto dentro del intercambio como fuera del intercambio, los planes catastróficos solo están disponibles para aquellos hasta los 30 años o para aquellos que califican para una exención por dificultades del mandato de comprar cobertura (aunque ya no existe una multa federal por no tener cobertura, el mandato en sí mismo todavía existe y aún se requiere una exención para comprar un plan catastrófico si tiene 30 años o más).
Los intercambios proporcionan subsidios para ayudar a pagar el seguro médico.Los intercambios de seguros médicos son el único punto de acceso a los subsidios gubernamentales (créditos fiscales para las primas) que hacen que el seguro médico sea más asequible para los estadounidenses con ingresos modestos. Puede solicitar un subsidio de seguro médico del gobierno a través de su intercambio de seguro médico, y el subsidio solo es válido para el seguro médico comprado en el intercambio de seguro médico. Obtenga más información sobre los subsidios del seguro médico en "¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro médico?"
Incluso si cree que podría ser elegible para un subsidio de prima pero no está seguro debido a las fluctuaciones en sus ingresos, querrá considerar comprar un plan a través del intercambio. Puede pagar el precio completo y luego volver más tarde y reclamar el subsidio (ya que en realidad es solo un crédito fiscal) en su declaración de impuestos. Pero no puede hacer eso si compró su plan fuera de la bolsa.
Sin embargo, hay un nuevo giro que comenzó a aplicarse en 2018: las personas que no son elegibles para un subsidio premium y que desean comprar un plan de nivel plateado pueden encontrar que las versiones fuera de bolsa de los planes son menos costosas. Eso se debe a la forma en que el costo de los subsidios de costos compartidos se agrega a las primas.
Sin embargo, en 2018 y 2019, no podría volver a cambiar a un plan de intercambio a mitad de año si sus ingresos disminuyeron y lo hicieron elegible para el subsidio. Siempre hubo excepciones para las personas que experimentaron eventos calificativos, pero un cambio en los ingresos no fue un evento calificativo a menos que ya estuviera inscrito en un plan de intercambio. Sin embargo, eso cambió a partir de 2020, con la introducción de un nuevo período de inscripción especial para las personas que tienen cobertura fuera de bolsa y que experimentan un cambio en los ingresos que las hace elegibles para los subsidios. considere los pros y los contras de realizar un cambio de plan a mitad de año (es decir, de fuera de bolsa a en bolsa), ya que los deducibles y los gastos de bolsillo generalmente comienzan de nuevo cuando se cambia a un nuevo plan.
Además de los subsidios a las primas, los subsidios de costos compartidos (también conocidos como reducciones de costos compartidos) también están disponibles solo si compra un plan plateado a través del intercambio en su estado. Si sus ingresos lo hacen elegible para subsidios de costos compartidos y / o subsidios de primas, querrá inscribirse a través de los intercambios (en lugar de inscribirse fuera del intercambio con una compañía de seguros) para aprovechar la asistencia disponible.
Encontrar su intercambio de seguro médico
Su estado puede tener su propio intercambio de seguros médicos, como el que administra California, Covered California. O, su estado puede haber optado por no crear un intercambio de seguro médico, o por crear un intercambio pero usar la plataforma de inscripción federal. En ese caso, los residentes usan el intercambio del gobierno federal en CuidadoDeSalud.gov.
Los siguientes estados tienen sus propios sitios web de inscripción, aunque puede acceder a ellos comenzando en CuidadoDeSalud.gov y haciendo clic en su estado o ingresando su código postal:
- California
- Colorado
- Connecticut
- Distrito de Columbia
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- Nevada
- New Jersey
- Nueva York
- Pensilvania
- Rhode Island
- Vermont
- Washington
En todos los estados, la inscripción en el intercambio (y fuera del intercambio) está limitada a una ventana de inscripción abierta anual (del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados) y períodos de inscripción especiales activados por eventos calificados.
Los estados que tienen sus propias plataformas de inscripción de intercambio (es decir, no usan CuidadoDeSalud.gov) pueden crear períodos de inscripción especiales a su discreción, y la mayoría de ellos también ofrecen un período de inscripción abierta general más largo cada año.
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