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La revisión de la utilización es el proceso de asegurarse de que los servicios de atención médica se utilicen de manera adecuada y eficiente, que es un componente clave de un enfoque basado en el valor para pagar la atención médica. El objetivo de la revisión de la utilización es asegurarse de que los pacientes reciban la atención que necesitan, que se administre a través de métodos probados, que los proporcione un proveedor de atención médica adecuado y que se brinde en un entorno adecuado. Esto debería resultar en una atención de alta calidad administrada de la manera más económica posible y de acuerdo con las pautas de atención actual basadas en la evidencia.
Hero Images / Getty Images¿Quién revisa la utilización?
La UR es realizada por compañías de seguros de salud, pero también por hospitales, compañías de atención médica domiciliaria y muchos otros tipos de proveedores de atención médica. El gobierno exige que los hospitales tengan un programa de revisión de utilización eficaz para poder participar en Medicare y Medicaid. Y también existen protocolos de revisión de utilización de medicamentos para Medicare y Medicaid, en un esfuerzo por reducir el abuso y el uso indebido. de ciertos medicamentos, particularmente opioides.
La revisión de la utilización se puede realizar mientras se brinda la atención, conocida como UR concurrente, o después de que se ha completado la atención, conocida como UR retrospectiva. Las revisiones de utilización también se pueden realizar de forma prospectiva, como parte del proceso de autorización previa, cuando un paciente necesita la aprobación de su aseguradora de salud antes de que se pueda realizar una prueba o tratamiento.
La UR es realizada con frecuencia, pero no siempre, por enfermeras. Por lo general, las enfermeras tienen protocolos que definen qué es la atención de alta calidad y por quién y en qué contexto debe administrarse (esto incluye un análisis de si un paciente debe ser admitido como paciente interno o mantenido en observación, lo que cambia la forma en que cubre el seguro de salud Las enfermeras de la UR en los hospitales y las empresas de atención domiciliaria trabajan en estrecha colaboración con sus contrapartes de enfermería de la UR en las compañías de seguros de salud, así como con el equipo de mejora de la calidad, el equipo de trabajo social, el equipo de planificación del alta y el personal clínico. personal que atiende al paciente.
A veces, la enfermera de UR del hospital también es el planificador del alta. Cuando la UR y la planificación del alta se combinan en un solo trabajo, se conoce como gestión de casos.
Un ejemplo de revisión de utilización
Sam ingresa en la UCI a través de la sala de emergencias en medio de la noche después de un accidente automovilístico. A la mañana siguiente, la enfermera de UR del hospital revisa el historial médico de Sam y anota todos sus problemas médicos y tratamientos.
Consulta sus protocolos para asegurarse de que la UCI sea el mejor lugar para tratar a Sam. Por ejemplo, podría ser que Sam se beneficie de ser transferido a una UCI especializada en trauma en el centro regional de trauma. Alternativamente, podría ser que las lesiones de Sam no sean tan graves y sus tratamientos no sean tan complejos como para justificar estar en la UCI; podría ser atendido de manera más eficiente y económica en la unidad de cuidados intensivos o en un piso quirúrgico.
La mayoría de las veces, encontrará que los pacientes están siendo atendidos en el nivel correcto de servicio, que Sam debería estar en la UCI donde está. Sin embargo, si sus protocolos sugieren que un nivel de atención diferente sería más apropiado, lo discutiría con el médico de Sam.
A veces, el médico puede proporcionar información adicional que deja en claro que Sam está justo donde debe estar. Otras veces queda claro que Sam sería atendido de manera más apropiada en un entorno diferente, por ejemplo, la unidad de cuidados intensivos de la UCI o la UCI de trauma del centro regional de trauma. Si este es el caso, la enfermera de UR trabaja con el médico y el personal de enfermería para llevar a Sam donde pueda ser atendido mejor y más eficientemente.
La enfermera de UR del hospital se comunica con la enfermera de UR de la compañía de seguros de salud de Sam. La enfermera de UR del plan de salud compara los hallazgos clínicos y los tratamientos de Sam con los protocolos del plan de salud. Luego le comunica a la enfermera de UR del hospital algo en el sentido de que el plan de salud aprueba la admisión y el tratamiento de Sam y autoriza cuatro días de hospitalización. Podría agregar instrucciones para comunicarse con ella si resulta evidente que Sam necesitará más de cuatro días de hospitalización.
La enfermera de UR del hospital sigue el progreso de Sam todos los días o dos. Si le queda claro que Sam no estará lo suficientemente saludable como para ser dado de alta antes de que transcurran los cuatro días aprobados por la enfermera de UR del plan de salud, se comunicará con la enfermera de UR del plan de salud para informarle sobre la condición y los tratamientos de Sam.
Si el hospital notifica a la enfermera de UR del plan de salud que Sam no estará listo para irse a casa cuando se prevé, la enfermera de UR del plan de salud consultará sus protocolos y aprobará más días de hospitalización o sugerirá un entorno de atención alternativa más apropiado. Por ejemplo, si Sam necesita fisioterapia intensiva, pero no los otros servicios médicos que brindan los hospitales de cuidados intensivos, la enfermera de UR del plan de salud podría sugerir que se transfiera a Sam a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados donde pueda recibir la fisioterapia y la atención de enfermería que necesita de manera más económica. .
Revisión de la utilización en su plan de salud
La UR realizada por su plan de salud es similar a la UR realizada en un hospital, pero con algunas diferencias. Por ejemplo, si una admisión al hospital no aprueba UR en el plan de salud, es probable que el plan de salud rechace el reclamo cuando el hospital envíe la factura. Su plan de salud no pagará la atención que no crea que sea médicamente necesaria o que la atención no se brinde en un entorno adecuado.
Parte de la razón por la que los hospitales tienden a tener protocolos de revisión de utilización interna tan sólidos es para evitar denegaciones de reclamos en primer lugar, asegurándose de que la atención que brindan sea adecuada, eficiente y vinculada a mejores resultados para los pacientes. Existen procesos de apelación que usted y su médico u hospital pueden usar si su plan de salud rechaza un reclamo.
