En su forma más básica, una afección preexistente es una afección médica que tiene antes de solicitar la cobertura de seguro médico. Las condiciones preexistentes solían ser un obstáculo para obtener cobertura en el mercado de seguros de salud individual en la mayoría de los estados, pero la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) cambió eso.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesPor qué condiciones preexistentesSolía serun gran problema
Antes de la ACA, las aseguradoras en la mayoría de los estados usaban la suscripción médica para determinar la prima de un solicitante y la elegibilidad para la cobertura. Las aseguradoras podrían simplemente negarse a venderle una póliza de seguro médico de mercado individual si usted tenía una condición preexistente. En otros casos, una aseguradora impondría una exclusión de condición preexistente, lo que significaba que la póliza establecía que cualquier reclamo relacionado con su condición preexistente no estaría cubierta.
En algunos casos, la aseguradora podría haber aceptado cubrir su condición preexistente, pero le habría cobrado primas mucho más altas por esa cobertura de lo que le habría cobrado por la misma cobertura sin una condición preexistente. Este enfoque ganó el favor de las aseguradoras con el paso del tiempo, simplemente porque administrativamente era más fácil que excluir condiciones preexistentes.
Tener una afección preexistente como la presión arterial alta excluida de la cobertura de su seguro médico fue un problema más importante que simplemente tener que pagar sus propias pastillas para la presión arterial alta. La exclusión de afecciones preexistentes podría excluir de la cobertura más que solo esa afección preexistente. Podría excluir todas las demás afecciones que se desarrollaron como resultado de su afección preexistente.
Por ejemplo, si su condición preexistente excluida era presión arterial alta y tuvo un derrame cerebral como resultado de su presión arterial alta, la compañía de seguros de salud podría negarse a pagar su tratamiento de derrame cerebral. Diría que, dado que su accidente cerebrovascular fue un resultado directo de su presión arterial alta excluida, el accidente cerebrovascular también fue excluido de la cobertura.
Las exclusiones por afecciones preexistentes dificultaban que las personas con afecciones preexistentes incluso simples obtuvieran cobertura de seguro médico por primas razonables. Con frecuencia, no pudieron obtener cobertura en absoluto. Si pudieron obtener cobertura, fue muy costoso y / o excluyó sus condiciones preexistentes.
En 1996, HIPAA, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud, estableció limitaciones sobre cuándo se permitía a las aseguradoras excluir condiciones preexistentes y sobre cuánto tiempo podría ser un período de exclusión preexistente en algunos casos. Sin embargo, las protecciones de HIPAA se aplicaban principalmente a personas que buscaban cobertura bajo planes patrocinados por empleadores.
En el mercado individual (cobertura que usted compra para usted mismo, en lugar de obtener de un trabajo), las condiciones preexistentes seguían siendo un problema importante para los solicitantes en la mayoría de los estados antes de 2014. Era difícil, costoso o imposible obtener un seguro médico que cubren una condición preexistente significativa y cualquier otra condición potencialmente relacionada.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y las Condiciones Preexistentes
En 2014, entraron en vigor las protecciones al consumidor de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ahora, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud en los Estados Unidos no pueden tener en cuenta su historial médico cuando solicita una póliza de seguro de salud integral de atención médica mayor. No pueden excluir una afección preexistente de la cobertura ni pueden cobrarle más por tener una afección preexistente.
Esto ha hecho que sea mucho más fácil para las personas con afecciones preexistentes comprar un seguro médico individual, cambiar de trabajo, jubilarse antes de ser elegible para Medicare o emprender por su cuenta. Las personas ya no tienen que preocuparse de estar a un diagnóstico de ser no asegurables.
El seguro de salud vendido en los intercambios de seguros de salud creados por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio es una emisión garantizada, lo que significa que una compañía de seguros de salud no puede negarse a venderle cobertura de seguro de salud siempre que solicite esa cobertura durante el período anual de inscripción abierta un período de inscripción especial provocado por un evento calificativo. Lo mismo ocurre con las coberturas médicas importantes individuales que se venden fuera del intercambio, que también deben cumplir con la ley ACA (y que siguen el mismo programa de inscripción abierta y reglas especiales de inscripción).
¿Cuándo es la inscripción abierta en los intercambios de seguros médicos?
Los planes que no cumplen con la ley ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes
Los planes de seguro médico que no están regulados por la ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes. Pueden continuar rechazando a los solicitantes según su historial médico, para excluir condiciones preexistentes o para cobrar tarifas más altas según el historial médico de los solicitantes.
Estos planes incluyen seguro de salud a corto plazo, complementos de accidentes, cobertura de indemnización fija, pólizas de enfermedad crítica y otros tipos de cobertura similares.
La administración Trump ha ampliado el acceso a planes a corto plazo, pero estas políticas continúan siendo, en general, solo una opción realista para solicitantes saludables sin condiciones preexistentes significativas.
La administración Trump también finalizó las regulaciones para ampliar el acceso a los planes de salud de la asociación (AHP), aunque un juez bloqueó la implementación en 2019 y el caso está siendo apelado. propietarios y pequeñas empresas bajo las nuevas reglas, es probable que estos planes atraigan a afiliados saludables (porque la cobertura tenderá a ser más escasa que los planes ofrecidos en los mercados individuales y de grupos pequeños). Pero los AHP tendrán que cubrir condiciones preexistentes en la medida en que el plan cubra la condición. No podrán rechazar a los solicitantes debido a su historial médico ni cobrarles más en función de condiciones preexistentes.
También vale la pena señalar que si está inscrito en Medicare y solicita un plan Medigap después de que finaliza su período de inscripción inicial de Medicare, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden considerar sus condiciones preexistentes al decidir si aceptan la solicitud y qué tarifa. para cobrar (existen excepciones limitadas del período de inscripción especial a esto, pero Medigap no tiene una ventana de inscripción anual como otros planes privados de Medicare).
E incluso si solicita su plan Medigap durante su período de inscripción inicial, cuando sus primas y elegibilidad para la cobertura no pueden basarse en su historial médico, la aseguradora de Medigap aún puede excluir sus afecciones preexistentes hasta por seis meses si no tenía cobertura acreditable antes de inscribirse en el plan Medigap (tenga en cuenta que algunos estados limitan o prohíben este período de espera para afecciones preexistentes y algunas aseguradoras optan por no imponerlo).
Además, no existe un requisito federal de que los planes Medigap tengan una emisión garantizada para personas menores de 65 años y elegibles para Medicare debido a una discapacidad. Algunos estados requieren que las aseguradoras de Medigap ofrezcan cobertura de emisión garantizada a estos afiliados, pero las primas suelen ser significativamente más altas que las que se aplican a las personas mayores de 65 años.
Si la ACA es revocada o revocada, ¿las condiciones preexistentes volverán a ser un problema?
A lo largo de 2017, los republicanos en el Congreso trabajaron para derogar la ACA. En última instancia, no tuvieron éxito (solo se derogó la sanción por mandato individual, con vigencia en 2019, según los términos de la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos).
Pero la Ley de Atención Médica de los Estadounidenses (AHCA) pasó la Cámara de Representantes en 2017, aunque fracasó en el Senado. La versión inicial de la AHCA habría retenido las protecciones por condiciones preexistentes, pero la Enmienda MacArthur modificó el proyecto de ley para permitir que los estados renuncien a algunas protecciones al consumidor de la ACA. En particular, los estados habrían podido permitir que las aseguradoras cobren primas más altas en el mercado individual cuando un solicitante tenía una afección preexistente y no había mantenido una cobertura continua durante los 12 meses anteriores a la inscripción en el nuevo plan.
La Enmienda MacArthur en la AHCA también habría permitido a los estados cambiar la definición de beneficios de salud esenciales, por lo que se podrían vender planes más reducidos. Eso habría afectado indirectamente a las personas con afecciones preexistentes, ya que los planes que incluyen cobertura para sus afecciones podrían no estar disponibles o ser prohibitivamente costosos.
Las versiones del Senado de la legislación que se introdujeron en 2017 adoptaron diferentes enfoques al problema de las condiciones preexistentes.En general, si bien el tema de conversación fue en general que las personas con afecciones preexistentes estarían protegidas, la realidad era que es posible que no lo estuvieran. Un tema común fue la idea de dar a los estados más flexibilidad para cambiar la definición de beneficios de salud esenciales, o bloquear la concesión de fondos de la ACA a los estados y permitirles desarrollar sus propias soluciones.
Los legisladores republicanos consideraron brevemente la posibilidad de otro esfuerzo de derogación de la ACA en 2018, pero no avanzaron, y la Cámara cambió a una mayoría demócrata después de las elecciones de 2018, eliminando la posibilidad de la derogación de la ACA por el momento. [A partir de 2020, algunos demócratas están presionando por una expansión de la cobertura de pagador único; técnicamente, esto podría considerarse una derogación de la ACA, pero no restablecería las reglas a los estándares anteriores a la ACA en términos de condiciones preexistentes.]
Pero el presidente Trump y los principales legisladores republicanos continúan expresando su deseo de derogar la ACA, y han indicado en numerosas ocasiones que todavía están trabajando en los detalles de un plan de reemplazo. Un enfoque legislativo para derogar la ACA solo sucedería si los republicanos recuperar el control de la Cámara y mantener el control del Senado y la Casa Blanca. Pero también existe la preocupación de que la demanda de California v. Texas (anteriormente conocida como Texas v. Azar) pueda resultar en la anulación de la ACA, lo que pondría fin a las protecciones de la ley para las personas con afecciones preexistentes. La mayoría de los expertos legales están de acuerdo. que el argumento es exagerado, pero la administración Trump ha decidido no defender a la ACA de este ataque legal, dejando la defensa a los fiscales generales de los estados liderados por los demócratas. comienza en el otoño de 2020, y se espera un fallo en 2021.
En medio de críticas sobre la posible eliminación de las protecciones de condiciones preexistentes, el senador Cory Gardner (R, Colorado) presentó la Ley de Protección de Condiciones Preexistentes de 2020. La legislación es bastante breve y simple: establece que las aseguradoras de salud individuales y grupales no se le permitiría imponer exclusiones por afecciones preexistentes, utilizar la suscripción médica para establecer primas o "excluir de otra manera beneficios, establecer límites o aumentar los cargos en función de cualquier afección o estado de salud preexistente".
Si bien esto suena como protecciones claras para condiciones preexistentes, es importante comprender que no sería particularmente útil por sí solo, asumiendo que la ACA fuera anulada (y para ser claros, una legislación como esta solo sería necesaria si la ACA fueran anuladas, ya que la ACA ya incluye todas esas protecciones por condiciones preexistentes). Para proteger verdaderamente a las personas con afecciones preexistentes, se debe exigir a los planes de salud que cubran los beneficios de salud esenciales, se deben poner a disposición subsidios de primas para que la cobertura sea asequible, las primas no pueden variar según el historial médico, las afecciones preexistentes deben Estar completamente cubierto como cualquier otra condición médica, y la cobertura debe ser de emisión garantizada. El proyecto de ley de Gardner no aborda los beneficios o subsidios de salud esenciales para que la cobertura sea asequible. Como resultado, no protegería realmente a las personas con afecciones preexistentes si se anulara la ACA.
Eliminar las protecciones de afecciones preexistentes es un anatema para la mayoría de las personas, ya que esa protección tiende a ser una de las disposiciones de la ACA más populares. Pero también es un factor que ha provocado que las primas aumenten en el mercado individual, y a algunos estadounidenses les gustaría ver protecciones menos sólidas para las personas con afecciones preexistentes, a cambio de primas generales más bajas.
Sin embargo, por el momento, todas las protecciones al consumidor de la ACA permanecen en su totalidad siempre que los consumidores compren en el mercado que cumple con la ACA (dentro o fuera de la bolsa). La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre de cada año en la mayoría de los estados y finaliza el 15 de diciembre del mismo año, con cobertura a partir del 1 de enero. Esta es su oportunidad de comprar cobertura de mercado individual, y su historial médico no será un factor en su elegibilidad o su prima.
Si su empleador ofrece seguro médico, mantendrá un período de inscripción abierta anual en el que puede inscribirse o realizar cambios en su cobertura. Según las reglas de HIPAA, los empleados no pueden ser rechazados para recibir cobertura como resultado de su historial médico. Y según las reglas de la ACA, los períodos de espera por afecciones preexistentes no se pueden aplicar a la cobertura de un empleado, incluso si no tenían cobertura antes de inscribirse en el plan del empleador (tenga en cuenta que los nuevos empleados aún pueden tener un período de espera de hasta tres meses antes de que sean elegibles para la cobertura, pero una vez que estén inscritos en el plan de salud, no puede excluir sus afecciones preexistentes).
Los períodos de inscripción especiales también son una oportunidad para obtener cobertura para condiciones preexistentes, bajo planes de mercado individuales o planes patrocinados por el empleador. La mayoría de los eventos calificativos que desencadenan un período de inscripción especial son los mismos para ambos tipos de cobertura, pero existen algunas diferencias.
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