¿Aumentarán las primas de mi seguro médico si tengo un reclamo?

La mayoría de las personas están bastante acostumbradas a la idea de que un reclamo importante en su póliza de seguro de automóvil o póliza de propietario de vivienda podría desencadenar un aumento de la prima (tenga en cuenta que este no siempre es el caso). Por lo tanto, es un error común pensar que lo mismo es cierto. para seguro médico.

Pero ese no es el caso, y no era el caso incluso antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el mercado de seguros de salud.

Sin fluctuación de la prima basada en reclamaciones individuales

Incluso antes de 2014, cuando el seguro médico en el mercado individual estaba suscrito médicamente en casi todos los estados, no había ninguna disposición para ajustar la prima de un asegurado en particular en función de una reclamación. Una vez que la persona estaba asegurada, no había margen para ajustar la tarifa de esa persona independientemente del resto del grupo de riesgo.

Los viejos tiempos: suscripción médica

Antes de 2014, había flexibilidad en todos los estados excepto en cinco para que las aseguradoras de salud establecieraninicialtarifas basadas en el historial médico del solicitante. Por lo tanto, a un solicitante con afecciones preexistentes se le podría haber ofrecido un plan, pero con una prima superior a las tarifas estándar.

Esta fue una alternativa a las exclusiones de afecciones preexistentes, en las que la afección preexistente simplemente no estaría cubierta en absoluto, y los aumentos de la tasa inicial generalmente oscilaron entre el 10% y el 100%, según la gravedad de la afección (y aproximadamente 13 % de los solicitantes no pudieron obtener un plan en absoluto en el mercado de individuos privados antes de 2014, ya que sus condiciones preexistentes se consideraban demasiado riesgosas para que las aseguradoras las aceptaran, incluso con tarifas más altas o cláusulas de exclusión).

Pero una vez que esté asegurado, las reclamaciones futuras no resultarán en un aumento de tarifas exclusivo de su plan. Si su plan incluye un aumento de tarifa inicial, eso se quedará con usted. Entonces, si su prima se ajustara al alza en un 25% durante el proceso de suscripción, continuaría siendo un 25% más alta que la tasa estándar en años futuros. Pero si luego tuviera un reclamo, incluso uno muy grande, su cambio de tarifa para el año siguiente sería el mismo que el cambio de tarifa para todos los demás con el mismo plan en su área geográfica. [Esto se suma a los cambios de tarifas que se aplican según la edad; había, y sigue existiendo, un sistema de clasificación por edad que aplica aumentos más significativos de las primas en función de la edad a medida que las personas envejecen. Pero nuevamente, esto es uniforme para todos los asegurados y no varía según las reclamaciones].

Los aumentos de tarifas siempre han sido impulsados ​​por siniestros, pero el total de siniestros se distribuye entre todos los asegurados en un grupo determinado, que generalmente incluye a otras personas con el mismo plan en la misma área. Entonces, si muchas personas en el grupo de riesgo tuvieran reclamos importantes, las tasas de todos podrían aumentar drásticamente el próximo año. Pero aumentarían en el mismo porcentaje para todos en ese grupo de riesgo en particular, independientemente de si tenían un reclamo grande, un reclamo pequeño o ningún reclamo en absoluto.

Las reformas de calificación de la ACA

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, para los planes de salud comprados en los mercados individuales y de grupos pequeños, las aseguradoras ya no tienen flexibilidad para ajustar las tarifas según el historial médico o el género del solicitante. Las tarifas en esos mercados solo pueden variar según la edad, el área geográfica (es decir, su código postal) y el consumo de tabaco (11 estados y el Distrito de Columbia han dado un paso más allá y han prohibido o restringido aún más los recargos por tabaco en los planes de seguro médico Y algunas compañías de seguros han optado por no imponer recargos al tabaco, incluso en los estados donde se les permite hacerlo).

Por lo tanto, hoy en día, un solicitante que se encuentra en medio de un tratamiento contra el cáncer pagará el mismo precio que otro solicitante que esté perfectamente sano, siempre que seleccione el mismo plan, viva en la misma zona, tenga la misma edad y tenga el mismo tabaco. estado.

Y a medida que pase el tiempo, seguirán teniendo tarifas iguales entre sí, independientemente de si alguno de ellos presenta reclamaciones a la compañía de seguros de salud.Sus tarifas tenderán a aumentar con el tiempo., pero eso no debe confundirse con aumentos de tarifas individualizados provocados por un reclamo.

A medida que los afiliados envejecen, sus tasas aumentan. La edad es uno de los factores que las compañías de seguros de salud aún pueden usar para establecer tarifas, pero las compañías de seguros de salud individuales y de grupos pequeños no pueden cobrar a las personas mayores más del triple de lo que cobran a las personas más jóvenes (Vermont, Nueva York y Massachusetts). imponer límites más estrictos: Nueva York y Vermont no permiten que las aseguradoras utilicen la edad como factor de fijación de tarifas, y Massachusetts limita la proporción a 2: 1, en lugar de la proporción de 3: 1 permitida por las reglas federales).

Y las tarifas generales para todos en el plan generalmente aumentarán de un año al siguiente, según el total de reclamos que fueron presentados por todos en el plan. Pero aumentarán en el mismo porcentaje para las personas que presentaron reclamos importantes, las personas que presentaron reclamos menores y las personas que no presentaron ningún reclamo. Y algunos años, las primas disminuyen. Lo hemos visto en numerosos planes en el mercado de seguros médicos individuales durante los últimos años. Después de fuertes aumentos de tarifas en 2017 y 2018, las tarifas se han mantenido bastante estables para 2019, 2020 y 2021, con disminuciones generales de primas en muchas áreas del país.

Siempre que su plan no se suspenda, podrá continuar renovándolo de un año al siguiente (tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes de seguro médico a corto plazo, y las reglas de protección al consumidor de la ACA tampoco se aplican a planes a corto plazo), y sus tarifas de renovación no se verán afectadas por sus reclamos durante el año anterior; en cambio, su tarifa cambiará en el mismo porcentaje que todos los demás en el grupo geográfico de su plan.

Y desde la perspectiva opuesta, los aumentos de primas ocurren de un año al siguiente, incluso si no presenta ningún reclamo. Nuevamente, los aumentos de sus tarifas están determinados por las reclamaciones totales para todo el grupo de riesgo; aunque es posible que no haya tenido ningún reclamo, otras personas sí lo hicieron. Y si bien eso puede parecer frustrante en los años en que no tiene reclamos, apreciará el hecho de que los aumentos de tarifas no están individualizados (basados ​​en reclamos) en los años en los que tiene un reclamo importante.

Las primas para grupos grandes dependen del historial de reclamaciones del grupo

Las restricciones sobre la variación de las primas en el mercado individual y de grupos pequeños no se aplican al mercado de seguros de salud de grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa 50 o más empleados, aunque hay cuatro estados: California, Colorado, Nueva York y Vermont) donde los grupos grandes tienen 100 o más empleados). La mayoría de los planes de seguro de salud muy grandes están autoasegurados. Pero cuando los grandes empleadores compran cobertura de una compañía de seguros, la aseguradora puede basar las primas en el historial general de reclamaciones del empleador .

Para aclarar, las tarifas no varían de un empleado a otro en función de las reclamaciones médicas. Pero a diferencia de los mercados individuales y de grupos pequeños (donde los costos de las reclamaciones deben distribuirse en todo el conjunto de riesgos, que incluye todos los demás planes individuales o de grupos pequeños de esa aseguradora), el historial general de reclamaciones del empleador se puede tener en cuenta al establecer las primas en el mercado de grandes grupos. Una vez más, sin embargo, no existe ninguna disposición para identificar a un empleado con reclamos de costos altos y aumentar las primas de esa persona independientemente del resto del grupo.

Use su plan, pero no lo use en exceso

La conclusión aquí es que no debe tener miedo de presentar un reclamo cuando sea necesario. No debe preocuparse de que, como resultado, termine con una prima de seguro de salud más alta.

Pero su reclamo será parte del panorama total de reclamos para su plan de salud cuando se establezcan las tarifas del próximo año, por lo que evitar la sobreutilización (es decir, cosas como ir a la sala de emergencias cuando la atención de urgencia o un médico de atención primaria sería suficiente) beneficia a todos en su grupo de riesgo.