¿Qué tan efectiva es la PrEP para prevenir el VIH?

El 25 de febrero de 2016 se informó ampliamente que un hombre que tomaba el fármaco para la prevención del VIH, Truvada, contrajo el virus a pesar de seguir por completo el régimen de fármacos de una vez al día. La noticia generó serias preocupaciones entre algunos sobre la eficacia de la estrategia, conocida como profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), que en realidad garantiza que las personas VIH negativas no se infecten.

En su informe, los investigadores de la Clínica Médica Maple Leaf (MLMC) en Canadá confirmaron que un hombre gay de 43 años había dado positivo en la prueba del VIH mientras tomaba PrEP, y que una revisión tanto de los registros de farmacia como de las pruebas de drogas terapéuticas del paciente ( utilizado para medir la concentración de fármaco en sangre) aportó evidencia del alto nivel de cumplimiento del individuo.

Más pruebas genéticas finalmente revelaron que el hombre había adquirido una cepa mutada "rara" del VIH, que era resistente a los dos fármacos individuales que componen Truvada.

Así que la pregunta sigue siendo: ¿es este caso tan "raro" como han informado algunos medios de comunicación? ¿O el incidente, de hecho, expone una posible grieta en la armadura de esta tan promocionada estrategia de prevención del VIH?

Eficacia de la PrEP en el mundo real

La mayoría de las organizaciones contra el VIH hoy en día le aconsejarán que la PrEP, si se toma correctamente en forma de una tableta diaria de Truvada, puede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH en un 90 por ciento o más. También advertirán a los usuarios, en particular a los que tienen un alto riesgo, de que el medicamento no debe usarse de forma aislada, sino como parte de un programa general de prevención del VIH (incluidos condones, limitación del número de parejas sexuales, etc.)

Pero el mensaje a menudo se filtra hacia el público de maneras muy diferentes, y las redes sociales y los medios de comunicación suelen exagerar o sesgar la evidencia real. Hoy en día no es raro escuchar que la PrEP es "99 por ciento efectiva" en la prevención del VIH, o ver investigaciones sensacionalistas para declarar que la PrEP es "100 por ciento efectiva" entre los hombres homosexuales de alto riesgo que no usan condones.

Y si bien es cierto que algunos estudios entre hombres homosexuales de alto riesgo no han informado infecciones entre los que se adhirieron completamente a la terapia, este tipo de resultados no se traducen necesariamente en situaciones del mundo real, donde numerosos factores de confusión pueden reducir significativamente la eficacia. de PrEP a nivel individual.

Son muchos de estos factores de confusión los que colocan el incidente canadiense en una luz más reveladora.

Factores que afectan la eficacia

En su investigación, los investigadores de MLMC sugirieron que el hombre canadiense estaba infectado por una pareja VIH positiva cuya propia terapia antirretroviral estaba fallando. Después de las pruebas de resistencia genética, se demostró que el virus de la pareja es resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los fármacos componentes de Truvada), lo que anula efectivamente el beneficio protector de la PrEP.

Si bien algunos expertos han afirmado que este tipo de resistencia a múltiples fármacos es poco común, con una prevalencia de menos del uno por ciento, otras investigaciones muestran un panorama ligeramente diferente. Sabemos, por ejemplo, que la resistencia al tenofovir actualmente oscila entre el 20 por ciento (en Europa) y el 57 por ciento (en África) entre los pacientes que fracasan en la terapia, según un informe de 2016 del Grupo de Estudio TenoRes.

En casos como este, incluso si el componente de emtricitabina siguiera siendo viable, su capacidad para prevenir infecciones permanece, en el mejor de los casos, de baja a insignificante. Esto solo cuestiona si las condiciones para la infección en el caso canadiense fueron necesariamente "raras", al tiempo que resalta los desafíos que enfrentan las comunidades donde las tasas de resistencia al tenofovir son altas.

Mientras tanto, otros factores de confusión pueden potencialmente socavar la eficacia de la PrEP. Principal entre ellos:

• La imposibilidad de alcanzar y mantener los niveles adecuados de Truvada en el torrente sanguíneo. Si bien la dosificación inconsistente suele ser la causa de estas fallas, también se sabe que las pacientes que comienzan con PrEP deben estar en tratamiento durante 7 días para la cobertura anal y 21 días para la cobertura vaginal, antes de que el medicamento pueda considerarse efectivo. Una vez que se alcanzan los niveles de fármaco terapéutico, las dosis omitidas ocasionales se vuelven un problema menor, al menos en las poblaciones de hombres homosexuales.
• Una disparidad en la eficacia de la PrEP en hombres homosexuales frente a mujeres heterosexuales. Ahora también hay evidencia que sugiere que la PrEP puede no ser tan efectiva en las mujeres y que se necesita una adherencia del 100% para reducir el riesgo de contraer el VIH hasta en un 92%.

En su totalidad, los hechos sugieren dos cosas: que la efectividad de la PrEP en algunas poblaciones será mucho menor que en otras, y que la necesidad de condones y otras intervenciones preventivas sigue siendo tan relevante como siempre.

PrEP y múltiples parejas sexuales

Dicho esto, la eficacia de la PrEP no parece verse disminuida de forma inherente por muchos de los factores de riesgo tradicionales asociados con la infección.Si bien se sabe que el uso inconsistente del condón y las parejas sexuales múltiples, por ejemplo, aumentan el potencial de contraer el VIH, no necesariamente mitigan la efectividad de la PrEP en personas de alto riesgo.

De hecho, entre los hombres homosexuales que se considera que se encuentran entre los de mayor nivel de riesgo, el uso de PrEP todavía se asocia con un beneficio protector estimado del 86 por ciento sobre sus contrapartes que no usan PrEP. El beneficio solo aumenta en aquellos que se administran de forma constante, que usan condones con regularidad y que limitan el número de parejas sexuales (en particular, las que tienen un estado o tratamiento desconocido).

La PrEP todavía no puede considerarse una "fórmula mágica" que de alguna manera niega los beneficios de otras formas de protección, como los condones.

En febrero de 2017, un tercer hombre dio positivo mientras tomaba PrEP. En este caso, sin embargo, los investigadores creen que la transmisión ocurrió en gran parte debido al número "notablemente alto" de parejas sexuales que tenía.

El holandés de 50 años participó en un estudio europeo de PrEP e informó sobre 90 parejas sexuales y más de 100 actos de sexo anal sin condón durante el ensayo de 12 semanas. Mientras tomaba PrEP, el hombre fue diagnosticado dos veces con gonorrea rectal y una vez con clamidia rectal.

Si bien la naturaleza extrema del caso había llevado a algunos a creer que se trataba de un incidente aislado, otros no están tan seguros. Al probar el virus del hombre, encontraron que no había mutaciones resistentes al VIH de ningún tipo y que este virus se considera un "tipo salvaje".

Lo que esto significa es que, dado su historial de adherencia, los medicamentos deberían haber brindado protección a menos que los otros factores facilitaran la infección. Si es así, estos factores aún no identificados pueden poner en riesgo a otras personas. Hasta que los investigadores sepan más, se deben cumplir las prácticas sexuales más seguras, aunque solo sea para proporcionar una capa adicional de protección.