La insuficiencia renal aguda (también conocida como lesión renal aguda), una afección caracterizada por un rápido deterioro de la función renal, es una emergencia médica. En una persona que tiene insuficiencia renal aguda, determinar rápidamente su causa es la clave para un tratamiento eficaz.
Siempre que intentan evaluar rápidamente la causa subyacente en un paciente con insuficiencia renal aguda, los médicos suelen medir la excreción fraccionada de sodio (FENa). FENa es un método rápido para ayudarles a evaluar el tipo general de problema que está produciendo insuficiencia renal aguda.
Causas de insuficiencia renal aguda
Muy bienLas causas de la insuficiencia renal aguda se pueden dividir en tres categorías generales: enfermedad prerrenal, enfermedad renal intrínseca y enfermedad posrenal.
En la enfermedad prerrenal, la insuficiencia renal es causada por una reducción importante del flujo sanguíneo a los riñones. Si bien los riñones en sí pueden ser completamente normales (al menos al principio), debido a la disminución del flujo sanguíneo, los riñones ya no pueden filtrar las toxinas de la sangre de manera efectiva. Como resultado, el volumen de orina disminuye y las sustancias tóxicas se acumulan en la sangre.
La insuficiencia renal aguda causada por una enfermedad prerrenal puede ser el resultado de varias afecciones. Una de las causas es la disminución del volumen sanguíneo debido a deshidratación, hemorragia, vómitos o diarrea. Otras causas de enfermedad prerrenal incluyen insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis del hígado.
El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal prerrenal requiere revertir o mejorar la causa subyacente, restaurando así el flujo sanguíneo a los riñones.
La enfermedad renal intrínseca, es decir, la enfermedad que afecta directamente a los propios riñones, también puede producir insuficiencia renal aguda. El trastorno intrínseco que causa con mayor frecuencia insuficiencia renal aguda es una afección llamada necrosis tubular aguda (NTA). La ATN ocurre cuando las células epiteliales que recubren los túbulos de los riñones se dañan. Este daño puede resultar de una caída dramática en el flujo sanguíneo a los riñones (incluso si es una caída muy transitoria), sepsis o varias sustancias tóxicas (incluidos varios antibióticos, cisplatino, medios de contraste utilizados durante los procedimientos de rayos X, manitol, hemo pigmentos que pueden acumularse en la sangre con anemias hemolíticas y cannabinoides sintéticos.
Otros tipos de enfermedades renales intrínsecas que pueden producir insuficiencia renal aguda incluyen glomerulonefritis aguda (un tipo de trastorno que causa inflamación de los glomérulos de los riñones), vasculitis, nefritis intersticial aguda o émbolos renales (coágulos de sangre que se alojan en los riñones).
Si bien todos estos trastornos deben considerarse en una persona con insuficiencia renal aguda debido a una enfermedad renal intrínseca, la NTA sigue siendo, con mucho, la causa intrínseca más común de insuficiencia renal aguda.
El diagnóstico rápido de ATN es fundamental. El epitelio de los túbulos renales tiende a regenerarse rápidamente, por lo que si se diagnostica NTA y se puede identificar y eliminar la causa subyacente, es muy probable que se corrija la insuficiencia renal sin daño renal permanente.
Los trastornos posrenales pueden producir insuficiencia renal aguda al obstruir el flujo de orina que han producido los riñones. Esta obstrucción puede ocurrir debido a un bloqueo en ambos uréteres, la vejiga o la uretra, y puede ser el resultado de cálculos renales, tumores, hemorragia o traumatismo. Las afecciones posrenales son responsables de la insuficiencia renal aguda en menos del 10% de los casos, y debido a que estas afecciones suelen ir acompañadas de dolor o malestar intenso, así como de una gran disminución del flujo de orina, no suelen ser difíciles de diagnosticar.
¿Cómo puede ayudar la medición de FENa?
Debe quedar claro a partir de esta discusión que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de la causa de la insuficiencia renal aguda requiere que el médico distinga entre enfermedad prerrenal y NTA.
El cálculo de FENa es a menudo más útil para hacer esta diferenciación.
El cálculo de FENa estima el porcentaje de sodio filtrado por los riñones que acaba siendo excretado en la orina. (El acrónimo FENa se deriva de "excreción fraccionada" y "Na". Na es el símbolo químico del sodio).
El sodio es un electrolito que es fundamental para todas las células del cuerpo, y mantener una concentración normal de sodio en todos los fluidos corporales es vital para la vida. Los riñones juegan un papel extremadamente importante en el mantenimiento del equilibrio normal de sodio.
A medida que los riñones filtran la sangre, entra una gran cantidad de sodio en los túbulos renales. Esto permite que los riñones excreten grandes cantidades de sodio en condiciones en las que sea necesario para mantener el equilibrio del sodio. Sin embargo, en la mayoría de las condiciones, solo es necesario excretar cantidades relativamente pequeñas de sodio en la orina, por lo que los túbulos renales reabsorben la mayor parte del sodio filtrado de nuevo al torrente sanguíneo. La reabsorción de sodio es uno de los trabajos más importantes de los túbulos renales.
En personas sin enfermedad renal, típicamente solo del 1% al 2% del sodio filtrado por los riñones termina siendo excretado en la orina; el resto es reabsorbido por los túbulos renales.
En una persona con insuficiencia renal aguda causada por trastornos prerrenales, típicamente se excreta menos del 1% del sodio filtrado. Esto se debe a que el volumen de sangre filtrada por los riñones está muy disminuido, por lo que los túbulos renales (que son funcionalmente normales) son capaces de reabsorber una proporción muy grande del sodio que se les presenta.
Por el contrario, en una persona cuya insuficiencia renal aguda es causada por ATN, un trastorno de los túbulos renales, típicamente se excreta más del 2% del sodio filtrado. Esta excreción excesiva de sodio se debe a que los propios túbulos renales están dañados en la NTA y no pueden reabsorber el sodio de manera eficiente. De hecho, la pérdida excesiva de sodio, que conduce a una disminución del volumen sanguíneo y otros problemas graves, es en sí misma uno de los problemas clínicos que deben abordarse en una persona que experimenta ATN.
La medición de FENa (una estimación de la cantidad de sodio filtrado que se excreta en la orina) puede dar una pista importante sobre el tipo de problema (necrosis prerrenal o tubular) que es responsable de la insuficiencia renal aguda.
¿Cómo se mide la FENa?
FENa, simplemente, es la cantidad de sodio excretada en la orina, dividida por la cantidad de sodio filtrado por los riñones, multiplicada por 100.
Resulta que esta relación puede estimarse con precisión dividiendo el producto del sodio urinario por la creatinina sérica, por el producto del sodio sérico por la creatinina urinaria.
La FENa se puede calcular a partir de cuatro medidas que son muy fáciles de obtener: sodio sérico, sodio urinario, creatinina sérica y creatinina urinaria.
Aquí hay una calculadora de FENa en línea, proporcionada por la Universidad de Cornell, que usa estas cuatro medidas para dar el porcentaje de FENa: Calculadora de Cornell FENa.
¿Cuándo es útil medir FENa?
Cada vez que un médico está evaluando a un paciente con insuficiencia renal aguda y (como suele ser el caso) el problema se reduce a distinguir entre enfermedad prerrenal y necrosis tubular aguda, el cálculo de la FENa puede ser muy útil para diferenciar entre las dos.
Una FENa de menos del 1% sugiere fuertemente una enfermedad prerrenal. Un FENa por encima del 2% sugiere fuertemente ATN. Una FENa entre 1% y 2% podría ser cualquier trastorno. Con los resultados del cálculo de FENa en la mano, el médico a menudo tiene una muy buena idea de la causa de la insuficiencia renal aguda.
Limitaciones del cálculo FENa
Existen varias limitaciones para el cálculo de FENa.
Puede haber una superposición entre la insuficiencia renal prerrenal e intrínseca, especialmente en los casos en que la afección que produce la enfermedad prerrenal se vuelve lo suficientemente grave como para producir una caída significativa de la presión arterial. Si la caída de la presión arterial es lo suficientemente grave, puede producir daño en los túbulos renales. En tales casos, tanto la enfermedad prerrenal como la NTA pueden estar presentes, lo que dificulta la interpretación del resultado de la FENa.
Además, los niveles urinarios de sodio pueden volverse bastante variables de una hora a otra con insuficiencia renal aguda, especialmente durante las primeras etapas del trastorno. Entonces, una sola medición de FENa puede dar una respuesta engañosa. Esta limitación generalmente se puede eludir midiendo FENa varias veces durante un período de varias horas, hasta que la medición se estabilice.
En personas con enfermedad renal crónica subyacente (como glomerulonefritis crónica), una condición prerrenal aguda superpuesta puede resultar en un valor elevado de FENa, lo que puede inducir a error a los médicos a pensar que se ha producido ATN. Por lo tanto, la interpretación de la FENa en el contexto de una enfermedad renal crónica debe realizarse con precaución.
Finalmente, no es posible interpretar de manera confiable la medición de FENa en personas que toman terapia diurética, lo que aumenta los niveles de sodio urinario.
No obstante, siempre que el médico tenga en cuenta estas limitaciones, el cálculo de la FENa puede ser muy útil para determinar el tipo de afección que está produciendo insuficiencia renal aguda y, por lo tanto, puede ser útil para orientar al equipo médico hacia el tipo de tratamiento más adecuado. tratamiento.
