Una descripción general de los planes de seguro médico estandarizados

Si compra su propio seguro médico, es posible que haya oído hablar de planes estandarizados, dependiendo de dónde viva. Varias de las bolsas de seguros de salud estatales (mercados) ofrecen planes estandarizados hasta cierto punto. Los planes estandarizados también estaban disponibles a través de CuidadoDeSalud.gov (el intercambio utilizado por la mayoría de los estados) en 2017 y 2018. Pero el gobierno federal dejó de crear diseños de planes estandarizados a partir de 2019, optando en cambio por permitir que las aseguradoras diseñen todos sus planes propios dentro de los parámetros generales que aplican todos los planes de salud calificados.

¿Cómo funciona la estandarización?

La estandarización de planes es exactamente lo que parece. Las pautas se establecen en términos de detalles de cobertura específicos, y todos los planes estandarizados deben ofrecer la misma cobertura para esos aspectos del plan.

Healthcare.gov implementó planes estandarizados (llamados planes Elección simple) a partir de 2017. La participación en el programa Elección simple fue opcional para las aseguradoras, aunque se les animó a presentar planes estandarizados para la venta en el intercambio. Sin embargo, el gobierno federal solo emitió parámetros de planes estandarizados durante dos años (2017 y 2018) y ya no participa en la creación de planes estandarizados. Pero varios intercambios estatales, que se analizan a continuación, todavía tienen sus propios diseños de planes estandarizados.

Cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó los Parámetros de Beneficios y Pagos para 2017, establecieron los detalles de los seis diseños de planes estandarizados que las aseguradoras podrían ofrecer a través de CuidadoDeSalud.gov (los detalles se encuentran en la página 309 de Beneficios y pagos Parámetros). En la medida de lo posible, el HHS trabajó para mantener los diseños de planes estandarizados similares a los planes que ya se ofrecieron en 2015.

Para las aseguradoras que utilizaban el intercambio facilitado por el gobierno federal (es decir, Healthcare.gov), había un diseño de plan estandarizado para cada uno de los niveles de metal bronce, plata y oro, además de tres diseños de planes estandarizados adicionales en el nivel plata para las personas que calificaban. para subsidios de costos compartidos.

Para los planes de Elección Simple estandarizados, muchos aspectos de la cobertura eran los mismos independientemente de la compañía de seguros médicos que ofreciera el plan. Por ejemplo, todos los planes plata estandarizados en el intercambio administrado por el gobierno federal en 2017 tenían deducibles de $ 3,500, copagos de visitas al consultorio de atención primaria de $ 30 y copagos de $ 15 / $ 50 / $ 100 para medicamentos genéricos / de marca preferidos / no preferidos (coseguro para medicamentos se fijó en un 40% para los planes plata estandarizados).

Cuando los consumidores iniciaron sesión en Healthcare.gov para comprar planes de 2017 y 2018, vieron que los planes de Elección Simple se mostraban de manera destacada entre las opciones disponibles; el intercambio administrado por el gobierno federal se había comprometido a facilitar que la gente determinara qué planes estaban estandarizados y cuáles no.

Pero en los Parámetros de beneficios y pagos para 2019, el HHS señaló que en un esfuerzo por"maximizar la innovación de los emisores al diseñar y ofrecer una amplia gama de planes a los consumidores,"el gobierno federal ya no definiría ningún parámetro específico para los planes estandarizados (en otras palabras, ya no habría un diseño de plan estandarizado a nivel federal) y ya no mostraría planes estandarizados de manera diferencial cuando los consumidores compraran planes en CuidadoDeSalud.gov .

¿No estaban ya estandarizados los planes de salud?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ya trajo un cierto grado de estandarización al mercado de seguros de salud individual, con la introducción de clasificaciones a nivel de metal para los planes de salud. Todos los planes de seguro médico individuales con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores, incluidos los planes vendidos fuera de los intercambios, deben encajar en una clasificación de nivel de metal o ser un plan catastrófico (los planes para grupos pequeños también deben encajar en una de las clasificaciones de nivel de metal ).

Debido a que todos los planes de salud individuales / familiares nuevos son de bronce, plata, oro, platino o catastróficos, es más fácil para los consumidores comparar manzanas con manzanas que antes de 2014. Pero las clasificaciones a nivel de metal se determinan en función del valor actuarial (AV) del plan. Y esa no es una medida que tiende a significar mucho para los consumidores individuales. Los planes bronce tienen un AV del 60% (en realidad es un rango, del 56% al 65%; hay un rango mínimo de -4 / + 5 que se aplica a los planes bronce; todos los demás niveles de metal tienen un rango mínimo -4 / + 2 ), los planes de plata tienen un AV de aproximadamente el 70%, los planes de oro tienen un AV de aproximadamente el 80% y los planes de platino tienen un AV de aproximadamente el 90%.

Por lo tanto, se puede esperar que un plan plateado pague aproximadamente el 70% de los costos totales de atención médica para toda una población estándar. Pero eso incluye a las personas que gastan muy poco en atención médica, junto con las personas que podrían necesitar atención por valor de un millón de dólares durante el año.

La persona con muy poco gasto en atención médica podría pagar la mayor parte o la totalidad de su propia atención durante el año, según la estructura de su plan (es decir, si tiene un deducible de $ 3,000 y solo usa $ 1,000 en atención médica a la que se aplica el deducible, ella ' pagaría el costo total ella misma). Por otro lado, una persona cuyos costos de atención médica alcancen un millón de dólares durante el año solo pagará una pequeña fracción de sus propios costos, ya que su plan de salud pagará el 100% de sus costos después de que alcance el desembolso máximo para su plan.

Aunque los planes dentro del mismo nivel de metal tienen aproximadamente el mismo AV, los detalles de cobertura pueden variar considerablemente de un plan a otro. Por ejemplo, es común ver planes plateados con deducibles que oscilan entre $ 2,000 y $ 7,000. Algunos tienen copagos por visitas al consultorio, mientras que otros no. Algunos tienen la exposición de desembolso personal más alta permitida, mientras que otros tienen límites de desembolso más bajos. En resumen, hay muchas formas diferentes en que un plan puede lograr un AV dentro de uno de los rangos establecidos para los planes de nivel de metal.

Entonces, aunque los consumidores que reducen su búsqueda a un solo nivel de metal compararán planes que ofrecen un valor general similar, aún pueden encontrar que el proceso de comparación de planes puede ser abrumador, particularmente en los estados que tienen numerosas compañías de seguros de salud que participan en el intercambio.

En los estados que los usan, los diseños de planes estandarizados son un esfuerzo para hacer que el proceso de comparación de planes sea más intuitivo y para reducir la prevalencia de diseños de planes discriminatorios.

Estados que tienen planes estandarizados

Varios estados exigen o alientan a las aseguradoras a ofrecer planes estandarizados en sus intercambios. CuidadoDeSalud.gov ya no ofrece una opción para mostrar de manera diferencial ningún tipo de plan estandarizado, pero si un estado tiene su propio intercambio (es decir, no usa CuidadoDeSalud.gov), el intercambio puede resaltar los planes estandarizados cuando los consumidores están comprando cobertura .

Los diseños de los planes varían de un estado a otro, pero el enfoque general es mantener los deducibles, copagos, coseguro y costos totales de bolsillo idénticos en todos los planes estandarizados en un nivel de cobertura determinado. Entonces, por ejemplo, todos los planes plata estandarizados en el intercambio de Oregón tienen deducibles individuales de $ 3,650 en 2021 y copagos de visitas al consultorio de atención primaria de $ 40. (Oregón actualmente usa CuidadoDeSalud.gov, aunque el estado está considerando un posible cambio a su propia plataforma de intercambio en el futuro. Si eso sucede y cuando eso suceda, el intercambio de Oregón podría resaltar los planes estandarizados en términos de cómo se presentan a los consumidores).

Muchos de los diseños de planes estandarizados cubren la atención ambulatoria con copagos, en lugar de aplicarla al deducible. La mayoría de los estados con diseños de planes estandarizados también permiten a los operadores ofrecer planes no estandarizados también:

• En California, el intercambiosolamente permite a los operadores ofrecer planes estandarizados. Covered California, el intercambio estatal, no permite la venta de planes no estandarizados y apoyó en gran medida la introducción de planes estandarizados en los estados que utilizan Healthcare.gov en lugar de ejecutar sus propios intercambios.
• Nueva York requiere que las aseguradoras de salud ofrezcan al menos un plan estandarizado en cada nivel de metal, aunque las aseguradoras también pueden ofrecer hasta tres planes no estandarizados. Más de dos tercios de las personas que se inscribieron a través del New York State of Health en 2019 seleccionaron planes estandarizados.
• Massachusetts introdujo planes de seguro de salud individuales estandarizados en 2010, y siguen estando disponibles a través del intercambio estatal, Massachusetts Health Connector. Pero los operadores que venden planes en el intercambio de Massachusetts también tienen la opción de ofrecer planes no estandarizados.
• En el Distrito de Columbia, el intercambio, DC Health Link, introdujo planes estandarizados en 2016, pero los operadores tienen bastante flexibilidad para ofrecer planes no estandarizados también. El intercambio solo requiere que un operador ofrezca un plan estandarizado en cualquier nivel de metal para el que el operador esté ofreciendo planes, aunque se deben ofrecer dos planes estandarizados en el nivel bronce: uno que esté calificado para HSA y otro que no.
• El intercambio de Connecticut, Access Health CT, requiere que los operadores ofrezcan al menos un plan oro estandarizado, al menos un plan plateado estandarizado (que debe ser el plan plateado de menor costo que ofrece el operador) y al menos dos planes bronce estandarizados, uno de los cuales debe ser compatible con HSA. Los transportistas no pueden implementar requisitos de control de acceso para sus planes estandarizados; los afiliados deben poder visitar a especialistas sin una remisión de un médico de atención primaria. Los planes estandarizados deben incluir cobertura dental pediátrica integrada. Siempre que los operadores cumplan con los requisitos del plan estandarizado, también pueden ofrecer hasta dos planes platino no estandarizados y hasta tres planes no estandarizados en cada una de las categorías bronce y oro.
• Oregon inicialmente tenía un intercambio completamente administrado por el estado, pero ahora usa Healthcare.gov como su plataforma de inscripción, aunque están considerando volver a su propia plataforma de inscripción. El estado creó planes estandarizados en las categorías bronce, plata y oro, pero las aseguradoras que ofrecen cobertura en el intercambio también pueden ofrecer hasta dos planes no estandarizados y dos planes "innovadores" en cada nivel de cobertura.
• El intercambio estatal de Vermont, Vermont Health Connect, tiene planes estandarizados de bronce, plata, oro y platino, además de planes estandarizados adicionales en el nivel bronce y plata que son compatibles con HSA. Los dos operadores del intercambio estatal también ofrecen no -opciones de planes estandarizados.
• El intercambio estatal de Washington, Washington HealthPlanFinder, debutó con planes estandarizados en 2021. Las aseguradoras deben ofrecer al menos un plan estandarizado plata y al menos un plan estandarizado oro (y un plan estandarizado bronce si ofrecen algún plan al nivel bronce). Pero los operadores también pueden ofrecer otros diseños de planes.

Aunque algunos críticos sostienen que los planes estandarizados sofocan la innovación en el mercado de seguros de salud, vale la pena señalar que casi todos los intercambios estatales que ya tienen planes estandarizados obligatorios también permiten a los operadores vender planes no estandarizados.

¿En qué se diferencian los planes estandarizados entre sí?

Aunque los planes estandarizados facilitan mucho las comparaciones entre manzanas y manzanas, aún debe prestar atención a los detalles del plan. Los planes pueden diferir entre sí en áreas que no se tratan específicamente en las pautas de estandarización del plan. Las redes de proveedores y los formularios (listas de medicamentos cubiertos) también diferirán considerablemente de un plan a otro.

Entonces, por ejemplo, si se encuentra en un estado con planes estandarizados y está comparando tres planes plateados estandarizados que tienen los mismos costos de bolsillo para los medicamentos recetados, deberá consultar los formularios de cada compañía. para determinar si cubren un medicamento específico que necesita y, de ser así, qué nivel de prescripción se aplica.