La gente tiende a pensar en Medicaid como un recurso gratuito, pero en realidad, este no ha sido el caso. El costo compartido siempre ha sido parte del proceso y cada estado tiene un límite de cuánto pagará. En algunos estados, la gente tiene que pagar primas todos los meses. El Healthy Indiana Plan es uno de los primeros programas en hacer esto y está dando ejemplo al resto de la nación.
Luis Alvarez / Getty ImagesFinanciamiento para Medicaid
Cuando se creó Medicaid en 1965, se pretendía ofrecer atención médica a quienes menos podían pagarla, a saber, los pobres, las embarazadas y los discapacitados. Con la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Obamacare) en 2010, la definición de lo que significaba ser pobre cambió. El ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), a diferencia de los ingresos y activos estrictamente, determina si alguien es elegible para Medicaid.
Independientemente de que un estado haya decidido expandir Medicaid o no (37 estados, incluido el Distrito de Columbia, lo han hecho), el programa cubre a más personas que nunca. Sin embargo, con el aumento de las inscripciones en Medicaid, muchos estados están luchando por mantenerse al día. financialmente. Esto puede empeorar si la administración Trump logra recortar los fondos para el programa al cambiar de contrapartida federal a subvenciones en bloque o límites per cápita. Con los estados buscando formas innovadoras de ahorrar dinero, el ojo público se está volviendo hacia Indiana.
El programa Medicaid del estado, el Healthy Indiana Plan, cobra a las personas primas mensuales para estar en Medicaid y luego les quita la cobertura durante seis meses si no pagan a tiempo.
¿Más estados cobrarán a las personas por Medicaid? ¿Como resultado, más personas perderán la cobertura? Más precisamente, ¿deberían los estados agregar cargas financieras para las personas con bajos ingresos?
Compratir costos
Por definición, el costo compartido significa que tanto la persona que recibe la atención como la aseguradora (en este caso, Medicaid) contribuyen a los costos de atención médica. Estos gastos de bolsillo pueden incluir copagos, coseguro, deducibles y / o primas. Aunque los programas de Medicaid no pueden cobrar por servicios de emergencia, servicios de planificación familiar, atención relacionada con el embarazo o atención preventiva en niños, pueden cobrar por el uso de la sala de emergencias que no sea de emergencia. También tienen la opción de cobrar copagos por visitas al consultorio, visitas al hospital y medicamentos.
Sin embargo, no todo el mundo está sujeto al costo compartido de Medicaid. Los indios americanos o nativos de Alaska que reciben atención del Servicio de Salud para Indígenas o programas de salud tribales, los niños menores de 18 años, las personas que viven en instituciones a largo plazo, las personas que requieren cuidados paliativos o las mujeres en el Programa de Tratamiento de Cáncer de Mama y Cervical están exentos de esos gastos de bolsillo.
Sin embargo, Medicaid puede cobrar primas a cualquier persona que gane al 150 por ciento o más del límite de pobreza federal. También pueden exigir el pago de personas elegibles para Medicaid bajo la Ley Boleto para Trabajar, niños discapacitados elegibles bajo la Ley de Oportunidades Familiares y personas con necesidades médicas (personas con necesidades médicas altas que no cumplen con la elegibilidad de Medicaid por criterios de ingresos).
Si bien los costos de bolsillo son generalmente bajos, los estados buscan aumentar la proporción de costos compartidos permitidos por la ley al solicitar exenciones de Medicaid 1115.
Exención de Medicaid 1115
Los programas de Medicaid en todo el país están cambiando debido a la exención de Medicaid 1115. Estas exenciones, permitidas por la Ley del Seguro Social, permiten a los estados proponer cambios al programa de Medicaid que no se introdujeron en la ley original. Esto permite la innovación en el programa. Incluso puede permitir diferentes modelos de servicio y pago que no solo podrían ahorrar dinero sino también mejorar la atención al paciente.
Esto no significa que los estados puedan hacer lo que quieran. Las exenciones de Medicaid 1115 deben ser aprobadas por la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
Una de las condiciones para estas exenciones es que sigan siendo neutrales desde el punto de vista presupuestario para el gobierno federal. Pueden durar hasta cinco años y luego deben renovarse.
A marzo de 2020, los estados han utilizado exenciones para una amplia gama de propósitos. Ya sea que afectaron la elegibilidad, alteraron los costos compartidos, cambiaron los beneficios, ampliaron la cobertura o modificaron los pagos de los proveedores, se aprobaron 54 exenciones en 42 estados con 25 exenciones adicionales pendientes.
Más estados ahora están buscando agregar primas y contribuciones mensuales como un requisito para Medicaid. En Indiana, se requieren primas para todos los afiliados, aunque existen diferentes sanciones por falta de pago según el nivel de ingresos de la persona. Estas primas están por encima del monto establecido por la ley federal.
El plan Healthy Indiana
El Healthy Indiana Plan, el programa de Medicaid del estado, ha guiado la reforma de Medicaid en muchos niveles. Ha eliminado la elegibilidad retroactiva de Medicaid: la cobertura del plan comienza en la fecha en que se aprueba la solicitud, no 90 días antes de que se coloque la solicitud.
El Healthy Indiana Plan impone requisitos laborales (pero no hace cumplir ese requisito hasta que se resuelva una demanda federal) y les cobra a todos una prima mensual fija independientemente de los ingresos.
Las personas más pobres según el plan, o aquellas que ganan menos del 22% del límite federal de pobreza (FPL), pagan entre $ 1 y $ 1,50 por mes, dependiendo de si fuman o no. Los que ganan del 23 al 50% pagan de $ 5 a $ 7,50, los que ganan del 51 al 75% pagan de $ 10 a $ 15, los que ganan del 76 al 100% pagan de $ 15 a $ 22,50 y los que ganan del 101 al 138% pagan de $ 20 a $ 30.
A los afiliados que ganen 101% o más del FPL se les cancelará la cobertura de Medicaid si no realizan sus pagos dentro de los 60 días. El proceso de volver a solicitar Medicaid agrega un período de espera adicional antes de que los beneficios de cobertura comiencen nuevamente. Como resultado, aproximadamente 25,000 adultos fueron desafiliados del programa entre 2015 y 2017 por no pagar sus primas.
Si bien las personas que ganan menos del 100% del FPL no se cancelarán su inscripción en Medicaid si no realizan los pagos a tiempo, sus beneficios se reducirán. Ya no serán elegibles para servicios oftalmológicos, dentales o quiroprácticos. Con la excepción de los servicios preventivos, deberán pagar copagos por los servicios que estaban completamente cubiertos de antemano. Estos gastos de bolsillo adicionales se acumulan rápidamente, especialmente para alguien que no pudo pagar la prima mensual de $ 1 en primer lugar.
Una palabra de Verywell
Los estados están utilizando las exenciones de Medicaid 1115 para cambiar quién es elegible y qué está cubierto por el programa Medicaid. Ya sea que se relacione con los requisitos laborales o con los costos compartidos, surge la preocupación de que se esté quitando la atención médica a las personas cuando menos pueden pagarla y quizás cuando más la necesitan.
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